關於憂鬱症

拜現代醫療科技與公共衛生發達之賜，人類平均壽命普遍延長，加上國內生育率逐年下降，台灣地區65歲以上人口比率已超過9%。因此，老年人的身心健康狀況，更是國人不得不重視的問題。根據台灣老人憂鬱症研究(1996-1998)，重型憂鬱症與官能型憂鬱症之盛行率為5.9%與15.3%，並不低於國外之研究結果。而且憂鬱症不僅會影響到個人生活功能、引發或加重生理疾病、增加家人負擔，更嚴重的是與自殺呈現高度的相關性，需及早發現治療，否則後果不堪設想。
老年憂鬱症的症狀與一般憂鬱症的表現有所不同，若是經驗不足或未能細心詢問病史，很容易會忽略了它的存在。以下幾點因素，常會影響老年憂鬱症患者的症狀表現，帶給臨床醫師診斷上的困難，需要進一步來了解：

一、 身體疾病的症狀與憂鬱症狀難以區別：
例如有慢性阻塞性肺病者，可能會有失眠、容易疲累、胃口不好等問題，跟憂鬱的症狀極為類似。詢問病史時，可注意:有哪些症狀是新出現的?是否有選用適當的問題?(例如對行動不便及不耐運動者，問「就算是在休息，你是否仍然覺得疲累?」比起「你是否常覺得缺乏精力?」來得恰當)以及多參考主要照顧者或其他家人的想法。研究者常採用較嚴謹的標準來認定個案是否為憂鬱症，但一般臨床工作者則多採取較寬鬆的認定標準。

二、 較少表達憂傷感受：
可能老年人著重身體的不舒服，覺得不需要因為情緒的問題去麻煩醫師。這時醫師問診應澄清是否有興趣喜樂減少的情況?或是出現負面消極的想法?包括低自尊、無望感、無助感、過度自責內疚以及自殺意念。

三、 較多身體抱怨：
常見有模糊的疼痛、眩暈、耳鳴、胸悶、胃腸不適、及泌尿方面的問題。究竟是生理疾病或是體化症狀，有時的確難以區分。鑑別的原則是:經過詳細的詢問及必要的檢查後，個案的身體症狀是否有合理的病因可以解釋?身體症狀與心理情緒狀態是否有相關性?

四、 易與老年失智症混淆：
憂鬱症在失智症患者中盛行率為10-20%，有憂鬱症狀之失智症患者則高到40-50%。憂鬱症患者日後罹患失智症之危險性較高，而回溯失智症患者病史，10%過去曾罹患過憂鬱症。可見兩者的關係密切，鑑別時須注意：

1. 憂鬱症初始發作時間較清楚，失智症較模糊。
2. 憂鬱症也會有認知功能的缺損，但較高皮質功能缺損則較少見(例如:失語症、失寫症等)。
3. 記憶受損程度方面，憂鬱症患者是近程與遠程記憶一樣差，但是失智症患者則為近程比遠程記憶差。
4. 憂鬱症患者強調失能，失智症患者掩飾失能。
5. 受測態度方面，憂鬱症患者常不盡力,回答不知道; 失智症患者會努力想回答正確，卻做不到。
   　

五、 出現行為問題：
不配合、尖叫、攻擊侵犯他人、拒絕進食等行為出現時，有可能是憂鬱的表現。需要細心了解過去病史及症狀表現;注意有無合併憂鬱症的生物性症狀(例如食慾改變、睡眠改變等);注意行為出現的時間及與社會心理狀況之相關性。

六、 晚發的酒精使用疾患：
用喝酒作為排解憂鬱情緒的方式，也可能是憂鬱症的徵兆，特別是過去並未有飲酒問題的人，突然出現過度飲酒的行為時。

在診斷為憂鬱症之前，必須先排除其他因素，包括:是否為藥物或其他物質所引起?是否有潛藏的癌症?是否有代謝或內分泌方面的疾病?是否有感染?是否有其他中樞神經系統疾病?下表可供參考。

Causes of organic depressions
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Occult carcinoma Infections
Lung Post-viral infections
Pancreas Myalgic encephalomyelitis
Metabolic/endocrine Brucellosis
Hypothyroidism Neurosyphilis
Hypercalcaemia Organic brain disease
Cushing's disease Space-occupying lesion
B12 deficiency Dementia
Drugs
Steroids
Beta-blockers
Methyldopa
Clonidine
Nifedipine
Digoxin
L-dopa
Tetrabenazine ________________________________________________________

在治療方面，主要可以分為藥物治療、電痙攣治療及社會心理處遇等三方面。目前抗憂鬱藥的療效大致上相同，主要考量是副作用的部份。因此傳統的三環或四環抗憂鬱劑，由於心臟毒性較強、抗乙醯膽鹼及抗組織胺作用較明顯、藥物過量時致死危險性較高等因素，已被新一代抗憂鬱劑(如選擇性血清素再回收抑制劑、血清素-正腎上腺素再回收抑制劑、正腎上腺素-特定血清素作用抗憂鬱劑等)逐漸取代。原則上，之前曾經使用有效的抗憂鬱劑可以優先選用;以低劑量起始，緩慢增加劑量；足夠劑量治療滿六週而無效時，可換另一種抗憂鬱劑，或加上鋰鹽;部份學者建議對老年憂鬱症患者應持續治療一年以上。在藥物治療無效、無法忍受藥物副作用，或有強烈自傷自殺危險時，可考慮施以電痙攣治療。在一般老年憂鬱症患者，電痙攣治療危險性並不高，但仍不建議在以下幾種情況下使用:有腦瘤引致顱內壓升高、腦血管瘤或顱內出血病史、中風或心肌梗塞的三個月內、嚴重心律不整或肺功能嚴重缺損時。通常在6-10次電痙攣治療之後，仍然需要配合藥物作維持性治療。老年人常面臨許多方面的壓力，包括適應退休生活、經濟問題、身體健康問題、面對親友之死亡以及自己對死亡的恐懼等等，這些因素都有可能影響到憂鬱症的形成與延續。雖然在社會心理處遇方面的研究，相對藥物研究少了許多，但以目前的研究結果顯示，各種心理治療對於老年憂鬱症患者，都有相當程度的療效，尤其是認知行為治療的研究，有部份顯示接受認知行為治療與藥物治療的療效並無差異，且對於老年或年輕的憂鬱症患者同樣有效。

人口老化已是目前台灣社會的情況，未來將會更形嚴重。而老年憂鬱症的照護，需要有專業的老人醫學團隊，早期發現與治療，不但對患者的身心健康有益，也可減少醫療資源浪費在許多不必要的檢查與治療上。期盼能讓所有的evergreen, never blue!