作者：陳宜明
陳宜明
台大醫院精神部主治醫師
台大醫學院精神科兼任講師
一、憂鬱症治療通則
關於憂鬱症治療之臨床實務，在國衛院「建立整合性憂鬱症防治共同照護網模式」當中涵蓋了國內外最新實證基礎之臨床指引，以及符合本土現況與展望的建議原則，可供台灣精神醫療專業人員參考。
憂鬱症的治療建立於階層照護模式，按照治療的病程時序與憂鬱症嚴重度，提供治療方式的選擇。嚴重度較低的，或是較早期的病況，以藥物和低強度心理介入為主要治療。若嚴重度較高，病程延長，則須將藥物治療合併心理治療，提高心理介入的強度，評估內科共病症。當症狀複雜，失能嚴重，甚或危及生命，則除了藥物與高強度心理介入，尚須評估實行腦部刺激術的時機，並且考慮將治療場域從門診轉換至住院環境照護。
依據精神病理的特殊表現以及人口族群分類，憂鬱症的治療也做了分群和分眾的調整。合併精神病症狀的憂鬱症個案，在生物學表徵及治療反應上，與其他鬱症患者並沒有顯著差別。由於DSM-IV(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV)並未將鬱症合併精神病症狀獨立為一個亞群，故較欠缺針對此類疾病表現的系統性回顧或治療反應試驗，然而一般建議併用抗精神病藥物進行加成治療。非典型特徵經常與恐慌症、物質使用障礙症以及身體化症狀共病，依據NICE(National Institute for Health and Care Excellence)指引建議，目前沒有足夠證據支持針對非典型特徵調整藥物治療策略。季節性特徵之鬱症好發於每年同一時節，目前臨床實證不足以支持調整藥物治療策略。兒童青少年、孕期女性、哺育母乳、以及更年期之個案之第一線治療往往以心理治療為首，藥物之安全性實證較少[2]。
二、藥物選用方式
目前主流分類方式是以藥物對於神經元接受器的作用分類。種類包括早期的三環抗憂鬱劑與單胺氧化酵素抑制酶，以及較晚發展的選擇性血清素回收抑制劑、正腎上腺素與血清素回收抑制劑、正腎上腺素與多巴胺回收抑制劑、與褪黑激素受體促效劑等。儘管抗憂鬱藥種類眾多，但療效差距微小，換算為臨床的治療反應率僅約5%。就耐受度而言，2016年CANMAT(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)透過藥物仿單比較副作用差異，然而由於這類比較並非基於抗憂鬱藥的彼此對照，亦未校正安慰劑不良反應，因此無法量化，僅能看性質差異[3]。
在治療決策時需考慮病患及藥物兩方面的因素。病患相關因素包括臨床症狀表現、共病症、治療先前的反應和副作用、以及病患的偏好。藥物相關因素包括相對療效、相對不良反應風險、藥物交互作用、使用的簡便程度、價格和可近性。雖然研究證據有限，但臨床醫師通常會根據憂鬱症狀的特徵來選擇可能更有效的治療方法。例如，有精神病特徵的憂鬱症，通常優先考慮合併使用抗憂鬱藥與抗精神病藥。伴隨認知功能障礙者，則考慮Vortioxetine、Duloxetine等藥物。
若是初始藥物療效不佳，首先可使用工具評估治療反應，以確定藥物療效是否有效。其次如果藥物耐受性良好，可以考慮增加藥物劑量至最高劑量，以提高療效。非藥物方式也是一個選擇，例如心理治療或腦刺激治療等。如果藥物治療仍然無效，可以考慮轉換至第二或第三線抗憂鬱藥。慢性化的病程可能需要更長的時間才能達到症狀改善，因此需要耐心等待。對於難治型憂鬱症，除了症狀緩解外，更重要的是著重於功能與生活品質的改善。
三、憂鬱症的自殺風險
在治療憂鬱症的時候，臨床人員最擔憂的是自殺風險，因此往往企圖透過治療憂鬱症來緩解自殺風險。然而，以憂鬱症為治療標的時可能會遇到一些困難，包括抗鬱劑需要2-4週的時間才能改善憂鬱症狀，因此治療需要耐心等待。另外，自殺意念一旦產生，就有可能在數分鐘內發生自殺企圖，因此需要密切觀察和監測。雖然疾病緩解可以改善患者的情緒狀態，但並不一定意味著自殺風險降低。因此，治療過程中需要注意自殺風險的變化，並採取相應的措施。
藥物臨床試驗通常會排除自殺風險較高的個案，或是將憂鬱嚴重度作為自殺風險的代理，因此對於自殺風險較高的患者，臨床試驗的外推性受到限制。目前很少有藥物具有實證能降低自殺風險的效果，因此治療自殺風險仍然是一個挑戰。近年來醫界有部分人主張，自殺不應被視為和憂鬱同一層次，或簡化為一種症狀。反之，應將自殺與疾病診斷並重，將降低自殺風險作為照護的核心。
目前能夠降低自殺風險的憂鬱症生物性治療僅有鋰鹽、經顱磁刺激術、電痙攣療法，以及艾氯胺酮（esketamine）。這四種治療當中，唯有艾氯胺酮是在研發的起初過程便以降低憂鬱症合併自殺意圖為治療標的。艾氯胺酮經核准的用途為，與口服抗憂鬱藥物併用，治療患有重鬱症「出現急性自殺想法或行為之成人憂鬱症狀」。該藥物的上市，一方面將自殺意念變成可監測管理療效的項目，另一方面則有助於將憂鬱症病患的自殺意念去汙名化。有學者認為，艾氯胺酮的研發，對於憂鬱症的臨床觀點具有創新的意義。目前仍有許多新型憂鬱症治療藥物正在開發的過程，其對於憂鬱症與自殺風險的療效，亦值得拭目以待！
參考文獻
