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標題: 老年憂鬱症之臨床表現與身心處預
日期: 2006/11/9
出處: 臺灣憂鬱症防治協會
作者: 林皇吉

高雄醫學大學附設中和紀念醫院精神科總醫師

隨著社會演進,人口結構的調整,台灣已邁入六十五歲以上人口占總人口數7%以上的老人國。許多長輩經歷過時局動盪,物資缺乏的年代,胼手胝足開創台灣的經濟奇蹟之後,以為終究苦盡甘來,誰知道,還有另一個巨大的磨難虎視眈眈地在暗處伺伏著-憂鬱症,就如同臨床上某些個案的陳述「…過去的日子再苦、再累,也沒有現在這麼的痛苦難當,生不如死…」。

可見憂鬱症,是老年人身心健康的一大潛伏危機。
老年憂鬱,其實是一群異質性極大的疾患:就DSMIV TR而言,一般大眾所言的憂鬱症,可能代表著:

  1. 重度憂鬱症(major depressive disorder)
  2. 低落型情感性疾患(Dysthymic disorder)
  3. 物質或藥物誘發之憂鬱症 ( substance induced mood disorder)
  4. 一般醫學狀況誘發之憂鬱症(mood disorder due to general medical condition., with depressive features)
  5. 未註明特性之憂鬱症(depressive disorder not otherwise specified)
  6. 適應性疾患伴隨憂鬱心情(Adjustment disorder with depressed mood)
     

另外,老年憂鬱也可能代表著老年期初發的憂鬱症或是以往就有憂鬱症診斷,於老年期復發。在老年憂鬱症的盛行率方面,幾各大型研究顯示:重型憂鬱症(major depressive disorder)約為1-4%,輕型憂鬱症(minor depressive disorder)約為4-13% ,低落型情感性疾患約為2%。若以每年發生率來看,約0.15%。女性約為男性兩倍,在70歲以上,其盛行率及每年發生率甚至會再加倍,相關學者提出可能的解釋原因,包括,更嚴重的失能及認知功能退化,以及更多面臨喪偶的哀痛與孤單的機會。

為了更理解老年憂鬱的原因,相關症狀與衝擊,不得不對老年期的身心變化,進一步的了解於陳述。

一般對於 “老年”的定義,各個學者看法不同,一般以60或65歲為分野。老年期面臨的變化包含:

  1. 認知功能的改變: 包含注意力,記憶力,定向力,判斷力變差。
  2. 知覺感受能力改變:視覺,聽覺隨著老化而變差,影響對外界的感知能力,因此老年自信心,及對於外界的信任也會受到一定的衝擊。
  3. 自我領域轉變與受限:退休與身體衰老,病痛,體力耗弱等造成行動能力的削減,導致實質或抽象的生活領域受限,人際網絡互動侷限。
  4. 自我形象改變: 隨著年紀增長,及身體健康減退,樣貌衰老,自覺年華老去,青春不在。
  5. 分離與失落:除了職場及社交場域縮減之外,居家生活層面亦面臨子女成家立業而離別,親朋配偶逐漸凋零死亡,倍嚐失落與孤寂。
    整體而言,老年其主要面臨的挑戰,就是 “失落”(loss),包括各式各樣人生資本的流失。老年人經歷上述的變化,因此,在面臨社會心理的變化時也顯得較為弱勢與易感。
     

綜觀老年期憂鬱的社會心理危險因子包含:
¡ 低社經階層
¡ 身體健康狀況不佳
¡ 失能
¡ 社交孤立、隔離
¡ 搬家、遷徙
¡ 喪偶
¡ 容易焦慮緊張個性

在在都有可能促發或干擾老人憂鬱的產生與治療。

晚發性憂鬱症指的是初次的憂鬱發作發生在60歲以上,在臨床上可以發現其有以下特色,包含較少家族憂鬱症病史,較高比例合併有或追蹤之後有失智症,神經心理學檢查有較多功能衰退,比較多個案有聽力減退情況,較多腦部影像學變化(腦室擴大,白質高密度變化)。在認知功能的退化方面,在控制年齡相關老化因素及教育等相關因素之後,有些學者認為其核心的症狀乃在於訊息處理速度及執行功能的退損,亦有學者認為晚發型憂鬱症是失智症的前導。

就老年期憂鬱症狀上的特點來看,老年人較無法表達憂鬱情緒,常常以身體症狀來取代情緒的不舒服。老人常見的身體症狀有:失眠、腰酸背痛、手腳發麻或關節酸痛、頭暈、頭痛、容易疲勞、頸部酸痛或僵硬、便秘或腹瀉、腹部不適、心悸、胸悶、呼吸困難、喉嚨有異物感等症狀,許多研究顯示老人出現愈多身體不適抱怨時,憂鬱的可能性也隨之升高。其中,疼痛症狀特別與憂鬱有關,而又以頭痛與憂鬱最受到關注。過去文獻報告頭痛嚴重的程度愈高或持續時間愈久,憂鬱出現的可能性愈高,老年人如果有經常性頭痛、比較嚴重的頭痛、在過去一年中有偏頭痛、慢性緊縮型頭痛的發作將有較高的機率會有憂鬱症狀產生。因為老人常以身體症狀來隱藏其憂鬱情緒,高達50%的老年憂鬱在內科或家庭醫學科門診被遺漏掉,也因此老年憂鬱症的人常會有反覆四處就醫之情況。其他的特點包含老年憂鬱較少有家族遺傳史,較容易受到社會心理因子所誘發,較多認知功能缺失及合併精神症狀,另外症狀表現常較不典型,會出現假性失智症,身體化,焦躁易怒的狀況。

此外,值得注意的是,雖然自殺意念會隨著年紀增進而下降,但老年人一旦有自殺的想法,會予以執行並以自殺結束自己生命的危險性較年輕人為高。老年人自殺死亡率約為年輕人兩倍,研究顯示其中80%合併有憂鬱症。其他老年人自殺危險因子包含,身體殘疾,失能及社會支持網絡崩解-特別於焦慮,固執,強迫性格的老人中,影響最鉅。

老年憂鬱的相關處遇,主要還是以三級預防的概念因應。在初級預防的部分,若個案長期為生理慢性疾病所苦,安排發覺身心關聯訓練,放鬆技巧練習就十分有助益,此外觀念想法再重造,教導問題解決技巧,鼓勵溝通,學習用言語表達情緒與身心壓力,再搭配行為治療改善睡眠,均衡飲食及適當運動均能增進自我效能,改善憂鬱焦慮、失眠、疼痛等症狀。此外許多腦血管病變,可能會造成所謂的血管性憂鬱(vascular depression),換言之,中風是老人憂鬱之好發,促發,延遲恢復因子,因此減少腦中風之危險因子如高血壓控制,高血脂控制,均是預防老年憂鬱的重點。提供憂鬱症衛教及相關處理治療資訊,減少對於憂鬱症的恥辱感,則可促進早期發現,勇於接受治療,亦是不可忽視的工作。若已符合憂鬱症的診斷,造成臨床上的痛苦與失能,處理原則,首重治療改善可能引發憂鬱之生理疾病並調整可能誘發憂鬱症之相關藥物,開立抗憂鬱劑治療,或安排電痙攣治療。一般說來,單一次嚴重憂鬱發作建議至少服用抗憂鬱劑一年,若終生發作超過三次以上,則建議發作後持續服用三年。倘若合併有精神症狀,則須合併服用抗精神病劑六個月。其他心理治療如認知-行為治療,支持性心理治療(包含個人及團體心理治療),焦點問題解決治療,人際心理治療及精神衛生教育等均有一定的成效。除了生物精神醫學與心理諮商之外,在社會心理層面,協助改善知覺缺損如醫療矯治(如白內障手術)、配帶助聽器、眼鏡,改善其知覺,是基本且重要的生理及社會心理調適。委婉的協助老年人瞭解、接受老化的事實,接受分離與失落,並充當他們與現實之間的橋樑,並透過支持、鼓勵,加強他們生活的動力與動機,經由再社會化的過程與重建自我型像調適生命中無法規避的失落,並恢復尊嚴與信心,均是協助老年憂鬱患者的重要課題。此外,接納、同理、讚美與尊重的態度,老吾老以及人之老,讓老年人感受到真正的被關懷與被尊重,也是不容忽視的基本功。

在最終的治療目標,乃在於減輕憂鬱症狀,防範自殺,減少復發,改善認知及協助發展應對失能及社會心理困境的技巧並保存一般自我功能,並進而促進老年期生命的圓滿與和融。

雖然老年憂鬱隨著精神醫學同志與先進的努力,已逐漸獲得普遍的重視,然而在診斷,治療到後續相關處遇仍有很大的進步空間,期待相關工作能夠繼續往下扎根,向上拓展,有更多的人投入,為老年人的身心健康戮力。

 
 
 
 
 
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