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憂鬱好文章

基層醫師在自殺防治所扮演的角色2009/2/27

作者:張家銘
林口長庚醫院精神科
台灣憂鬱症防治協會喜博樂小組
國家自殺防治中心教育宣導委員

自殺是全世界都關注的公共衛生議題。世界衛生組織(World Health Organization)估計,未來2020年,全世界會有1,500,000人死於自殺。自殺已是國人十大死因的第九位。這幾年台灣的自殺率逐漸升高,在2003年更增為為每十萬人口15.31人,行政院也在2005年成立國家自殺防治中心。

憂鬱與自殺

憂鬱症與自殺有很大的關聯性,憂鬱症患者有15% 會死於自殺。中研院鄭泰安研究員在東台灣所作的自殺研究發現,97%的自殺死亡者已達精神疾病患診斷,其中最主要的診斷為憂鬱性疾病,佔87.1%。並且有憂鬱症者的自殺是沒有憂鬱症者自殺的41倍。鄭泰安教授建議,積極治療精神疾病,特別是憂鬱症,是自殺預防最有效的方法。

憂鬱症會造成一個人無法工作,生產力下降,造成家庭社會嚴重的負擔。很多的憂鬱症早發而持續,甚至有些會復發、自殺,這些都造成了家庭社會的損失與遺憾。若由2002年衛生署國民健康局的調查,發現15歲以上民眾8.9% 有中度以上憂鬱,5.2%有重度憂鬱 (高於WHO估計3%),估計憂鬱人口逾百萬。其中女性10.9%,是男性6.9%的1.8倍。

基層醫師在自殺防治的重要性

Luoma等人回顧文獻發現75%的自殺患者一年內皆曾就診於基層醫師,45%生前一個月內曾經就診於基層醫師,但是接觸心理衛生工作人員的僅有20%。Rutz等人在瑞典發現,經過對基層醫師憂鬱訓練課程之後,自殺率改善了60%。Appleby等人於英國針對基層醫師提供訓練,發現自殺率下降了2.5%。

由於政府衛生單位的重視,台灣憂鬱症防治協會也在台北市健保局的支持下,推行「台北市憂鬱症共同照護網」的試辦計劃。所有參與計劃的基層醫師,需完成兩個全天18小時的核心課程,包括:行政管理:憂鬱症共同照護與台北市共同照護網簡介、會談技巧與治療關係的建立、憂鬱症的診斷:症狀,病程與鑑別診斷、憂鬱症病理機轉:生理及心理、憂鬱症共病問題:身體疾患與精神疾患、認識量表及結構式會談工具、HAM-D量表的應用、憂鬱症的治療:藥物治療及電痙攣治療、憂鬱症的治療:社會心理處遇、自殺、自傷危險性評估與危機處理、實習課程、憂鬱症治療指引、衛教與追蹤:增進藥物順從度,監測副作用與改變生活習慣、健保支付計畫與個案管理介紹。台灣精神醫學會也在衛生署支持下,進行全國北中南東四個區域的基層醫師憂鬱症訓練課程,前後共有近九百名基層醫師完成18個小時的訓練。

基層醫師對憂鬱與自殺的處理

「憂鬱症共同照護網」的精神,就是希望基層醫師能有辨識、診斷並處理憂鬱症的能力,同時對於治療效果不好、過為嚴重,或有自殺危險的患者能夠適當轉介當地的精神科醫師,形成一個完整的照護網路。

以下用牛津大學在對基層醫師憂鬱症處理上的六點簡單指引,供大家參考:

  1. 辨識 (Detection):超過50%的憂鬱症患者被忽略,特別是合併慢性身體疾病的患者。能詢問更多開放問題、給予更多時間、更多眼神接觸、更少打斷患者陳述的醫師,更能成功的辨識憂鬱症。憂鬱症的高危險群(之前有憂鬱病史、慢性身體疾病、家族憂鬱症病史、自殺企圖者、剛生產後、社會支持系統不佳、失業、壓力生活事件、酒精及物質濫用),應考慮使用篩檢工具。
  2. 診斷 (Diagnosis):介紹DSM-IV憂鬱症、輕鬱症的診斷準則,建議中重度以上的憂鬱(憂鬱症狀嚴重、對功能影響大者),皆應鼓勵與提供治療。
  3. 自殺 (Suicide):最重要的自殺危險因素是憂鬱症的嚴重度,與是否有自殺的計劃。沒有證據說詢問患者自殺議題,會增加患者自殺的機率。若患者有很高的自殺機率,轉介精神科醫師是非常需要的。
  4. 治療 (Treatment):不同抗憂鬱劑效果皆相當 (50-60%的改善率),但副作用不同。患者需給予說明保證,以了解抗憂鬱藥物不會上癮,也不會立刻有效。考慮抗憂鬱劑無效之前,最好使用超過六週。若藥物有效的話,儘量持續維持原藥物的劑量達4-6個月。要警告患者不宜突然停藥。
  5. 轉介 (Referral):當個案有強烈的自殺想法、嘗試兩種以上的抗憂鬱劑仍無效、不易診斷、要作完整的認知行為治療、嚴重的心理動作緩慢,要考慮轉介精神科醫師。剛開始使用抗憂鬱劑,效果尚未確認的患者不急著轉介。
  6. 復發 (Recurrence):一次憂鬱發作有50%會有第二次發作,兩次憂鬱症發作有70%會有第三次發作,三次發作則有第四次發作的可能性有90%。長期使用與急性治療同樣劑量的抗憂鬱劑,可降低復發。

總而言之,憂鬱症與自殺問題已是不可輕忽,基層醫師可以扮演重要的角色。正確的辨識、診斷、處理、轉介,可協助憂鬱患者症狀的改善,並減少自殺的發生。

基層醫師對憂鬱症與自殺處理有興趣者,建議可上以下的網站:

1. 憂鬱症防治協會www.depression.org.tw
2. 國家自殺防治中心www.tspc.doh.gov.tw
3. 董氏基金會www.jtf.org.tw

(臺中市醫師公會邀稿)