作者：王仁邦醫師
背景
在已開發中國家因著資源與國情的不同，對於精神科服務模式的去機構化運動，雖然有著不同的進展過程，但大致上可分成三個時期，分別為療養院的興起、去機構化後其他模式的建立，與包含醫院及社區的平衡照護。而去機構化後的社區治療也依著國家資源投注的多寡而分成三個階段，分別為基層照護（primary care mental health）、一般心理衛生服務模式（mainstream mental health care）與特殊心理衛生服務模式（specialized mental health care）（Graham Thornicroft & Michele Tansella 2004；Graham Thornicroft et al. 2016）。未有以家庭醫師為基礎的台灣，在這近二十年間，隨著社區精神醫療照護資源的增加、輕型精神疾病的倍數增加，與醫院的醫師因著各種不同因素地出走，精神科診所如雨後春筍般地於各地設立，這對於公共衛生中早期發現與治療，及提升社區精神醫療的可近性與品質，固然是一件很好的事情，但台灣若與同為已開發的歐盟國家來做比較，不論是精神科醫師人力或心理衛生所佔國家健康資源的比率都屬偏低，且過去長期精神科的資源集中在住院與藥物的治療，這導致了國家投注在社區化門診治療與心理治療的資源十分有限。本文將就筆者離開專科醫院三年來於基層診所積極於實踐社區精神醫療與心理治療的經驗、困難與展望，拋磚引玉提供國內精神醫學與心理治療界的參考，提出以下三要二不的建議。
一、精神科診所醫師要成為心理治療品質的把關者
心理治療在各類精神疾病的早期與在恢復和穩定期的照護及預防復發上都占有重要的角色，而在心理健康的維護中，心理諮商是最重要的武器，舉凡民眾個人生命與家庭史上的各類問題，由心理治療師所提供的心理處遇，都可維護民眾的心理衛生健康。這廣大的需求可由診所的心理治療團隊來提供，而最能整合精神醫療與心理治療的專業人員就是精神科醫師，這包括了評估、轉介、施作、督導與教學。診所的醫師可以提供病患最整合性的評估，包括精神病理學、藥物學、心理動力學與外在系統的面向，並由這評估去規劃適當心理治療的轉介。精神科醫師除了門診之外，本身也應該能持續做心理治療、被督導或參加教育訓練。另外，筆者在診所內持續提供個別治療與家庭治療的團體督導給合作的心理師免費參加，以促成心理治療團隊的成長，維護心理治療的品質。另外，配合實習心理師的實習課程，可安排心理治療的讀書會、醫師主持的學生團體督導、心理師對學生的個別督導，與教學門診。近一年來，五十多位對診所心理治療有興趣的精神科醫師，組成了「基層診所心理治療研究會」，開始在各診所舉行對外的心理治療研討會，初期是以台北與高雄為主，未來希望於其他區域舉辦，提供有興趣於診所心理治療的心理師、精神科醫師與其他心理衛生工作人員相關的教學訓練，並可以與未來住院醫師於基層診所的選修課程做結合。
二、精神科診所醫師要成為心理治療的倡議者
精神科診所為社區心理衛生第一線的專業人員，應該對民眾、病患、宗教團體、學校、其他社區心理衛生工作人員，與非精神科醫師做相關心理治療的說明、宣導與教育，筆者持續透過以下多種管道來進行倡議，包括門診的診療、診所內候診區的海報、診所網站的介紹、於教會的演講、於學校所開的課程、與諮商心理公會合辦的社區心理衛生健康講座、家庭醫師整合照護中的研討會、醫院自殺防治的演講，與憂鬱症共同照護網醫師人員的研習課程等。
三、精神科診所醫師在心理治療方面要與醫院及政府合作
醫院雖然有許多的臨床心理師，但由於各項業務的繁忙、健保給付與自費醫療的限制，實際上並無法迅速提供心理治療的服務。筆者過去也因此接受了許多來自於醫院精神科工作人員對心理治療的轉介。另外，也開始利用於地方政府擔任精神疾病防治諮詢委員的管道，向主管心理衛生政策的單位做建議，並規畫未來的合作方向。
四、精神科診所的心理治療不會成為賠錢貨
由於健保用陽春麵的價格來給付心理治療，目前診所所提供的心理治療或諮商主要為自費的市場，這可以不等程度地降低對健保的依存度，減少對健保的負擔，對於心理衛生資源與民眾需求不對等的健保制度具有平衡的功能。另一方面，診所在心理治療的成本、效益與品質上的成功經驗，也可刺激精神醫療服務模式的進展與質變。
五、精神科診所所提供的心理治療不應該僅為有錢人的玩具
就一屬於已開發國家的台灣，心理治療大部分需要由民眾付費是一天大的國際笑話，在WHO 所宣示的＂ No health without mental health ＂的概念下，心理衛生健康應該是政府責無旁貸的責任，但現況是相對應的心理治療已無法從健保的經費做合理的給付，成本概念下的財團法人醫院甚至公家醫院也絕不會以獎勵金制度去鼓勵於制度中的賠錢貨，，我們這一代的基層診所醫師願意繼續努力去提升心理治療的專業水平，冀望在不遠的將來能有合理的心理治療資源到位。期待能一起提升於基層診所心理治療的專業水平，奪回我們被另類療法現象逐漸所取代的非藥物治療的空間，將真正實證醫學基礎下的公共衛生早期治療的概念落實於社區精神醫療中。
